A saúde é o maior e mais precioso bem de qualquer pessoa. 

Porém, algumas vezes, para mantermos a saúde em dia, é necessário fazer o uso de diversos medicamentos. 

No entanto, dependendo da doença ou condição que aflige cada pessoa, os medicamentos necessários para sua sobrevivência digna podem custar quantias astronômicas. 

O que muitas pessoas não sabem é que o plano de saúde pode ser obrigado judicialmente a arcar com os custos destes medicamentos caros. 

Logo, se você ou algum conhecido está sofrendo para custear medicamentos essenciais para sua saúde, leia este artigo até o final para que você possa saber de seus direitos como consumidor! 

Quando o medicamento deve ser custeado pelo plano de saúde? 

Esta é a dúvida mais comum que muitos consumidores têm em relação à compra de medicamentos através de seus respectivos planos de saúde. 

A verdade é que o plano de saúde deve fornecer o medicamento ao consumidor sempre que houver prescrição médica indicando a importância do uso deste medicamento para o tratamento de determinada doença. 

Normalmente, medicamentos de alto custo geralmente são indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. 

Porém, é comum que o plano de saúde se recuse injustamente a custear esse tipo de medicamento. 

No entanto, se você tiver à sua disposição: 

• Conhecimento;
• Dentro da lei;
• Um escritório de advocacia especializado;

Poderá obter seu medicamento de alto custo de forma rápida e eficiente através de seu plano de saúde! 

Por que ocorre a negativa de cobertura do medicamento de alto custo? 

Embora o custeio de medicamentos prescritos pelo médico seja de obrigação do plano de saúde, muitas vezes este é negado pela seguradora quando solicitado pelo consumidor. 

As alegações mais comuns apresentadas pelos planos pela negativa são as seguintes: 

1) Medicamento de alto custo não consta no Rol da ANS 

O Rol de Procedimentos da ANS nada mais é que uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Porém, a inclusão de novos medicamentos demora, visto que a atualização só acontece a cada dois anos, fazendo com que a lista fique defasada com frequência. 

2) Medicamento de alto custo é off label 

Quando um medicamento recebe a aprovação da Anvisa, suas indicações passam a constar na bula. Entretanto, o médico pode prescrever para outras terapêuticas que não constam originalmente na bula, ou seja, trata-se de um medicamento off label. Desse modo, a operadora se recusa a fornecer o medicamento, sob o argumento de que se trata de um tratamento experimental. 

3) Medicamento de alto custo é de uso domiciliar 

Muitos tratamentos oncológicos demandam a necessidade de drogas quimioterápicas de uso oral, que permitem ao paciente receber o medicamento em seu domicílio, ou seja, fora do ambiente hospitalar. Nesse caso, os convênios alegam que no contrato há cláusulas que excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar e que são obrigados a fornecer o medicamento apenas em ambiente hospitalar.

Todavia, estas justificativas são ilegais e a partir do momento que o medicamento é aprovado pela Anvisa e foi indicado pelo médico responsável como a melhor opção de tratamento, o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente. 

Além disso, muitas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, portanto o tratamento é fundamental para proporcionar qualidade de vida ao paciente.

Como obter o medicamento de alto custo após a negativa do plano de saúde? 

Se mesmo após a solicitação administrativa o plano de saúde se recusar a custear o medicamento de alto custo, será necessário ingressar com um processo judicial. 

Através deste processo o plano será obrigado, sob pena de multa, a providenciar o medicamento prescrito pelo médico e/ou reembolsar o consumidor pelos valores

Para que este processo aconteça, além de contar com um escritório de advocacia especializado, você precisará dos seguintes documentos: 

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Com a documentação em mãos, seu advogado especialista irá dar início ao processo, e o plano será obrigado a pagar seu tratamento! 

Conclusão

Resumindo, seu plano de saúde deve ser obrigado a pagar pelo medicamento de alto custo quando este se mostrar essencial ao tratamento de sua doença. 

Então se você está com esse problema pode contar conosco do escritório TBV ADVOCACIA! 

Somos especialistas em assuntos de defesa do consumidor e nosso propósito é ajudar você da melhor forma possível, e com um preço acessível a todos. 

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Por fim, antes de ir embora, não esqueça de compartilhar esse artigo com um amigo ou familiar que está sofrendo com abusividades de planos de saúde. 

Afinal, a saúde é um direito de todos!